Aanmeldingsformulier

Indien u een cliënt wilt aanmelden, verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen. Wij sturen u voor aanvang van onze werkzaamheden een opdrachtbevestiging ter accordering van het traject bij Ergatis.

Aanspreekpunt

Aanhef

Cliënt

Aanhef

Opdrachtgever
Indien anders dan aanspreekpunt

Aanhef

Verwijzend arts

Aanhef

Gevraagde dienst

Arbeidsgeneeskundige intake

Vitaal herstel onderzoek

  • Het in kaart brengen van de gezondheid in relatie tot eventuele gezondheids- belemmerende factoren;
  • het inschatten van de huidige conditie;
  • een passend leefstijl-, begeleidings- en trainingsadvies ter bevordering van de vitaliteit en (duurzaam) herstel

Aanvraag kort arbeidsgeneeskundige screening

  • Antwoord op de vraag of er sprake is van belastbaarheid in (passend) werk en of een urenbeperking kan worden onderbouwd. Tevens wordt een inschatting gemaakt over eventuele beperkingen na het 1e jaar verzuim en wordt er een advies gegeven voor nader onderzoek en/of behandeling en acties ten behoeve van re-integratie in het 1e en/of 2e spoor.

Aanvraag Sitagre

Factuurgevens

Schuif het blauwe balkje naar rechts om het formulier te verzenden
(Ter voorkoming van spam)

Hulp bij aanmelden cliënt?

Bel met één van onze medewerkers op
024 - 845 78 60 (optie 2)